Bakgrund
Ett hjärtstopp: 35-årig okänd man med PEA. Allmänt oklara omständigheter, hittats på en trottoar på
stan. Narkosläkaren lyser i patientens ögon, fångar din blick och säger ”vida ljusstela pupiller”
samtidigt som hon skakar på huvudet. Du har hört det så många gånger: ”ljusstela pupiller – det är
lönlöst”. Men stämmer det verkligen? Kan patienter få ett bra utfall trots vida ljusstela pupiller?
Metod
Frågeställning: Utesluter vida ljusstela pupiller vid ankomst bra neurologisk outcome för en patient
med hjärtstopp (CA)?. En PubMed-sökning gjordes oktober 2016 med söktermerna ”pupils cardiac
arrest prognosis”. Endast artiklar på engelska om vuxna patienter med icke-traumatiska hjärtstopp
inkluderades.
Resultat
Sökningen gav 32 artiklar, varav 6 var relevanta.
– 1988 Steen-Hansen et al: Prospektiv studie på CA (n=231). Dilaterade ljusstela pupiller var
associerade med asystoli/PEA och sämre prognos. Vissa patienter med ljusstela pupiller hade bra
outcome, varför de drog slutsatsen att pupillernas initiala storlek/form inte bör användas för
prognostisering.
– 2010 Busch et al: Fallrapport: 26-årig kvinna med CA efter blandintox (heroin, amfetamin,
insulin) och vida ljusstela pupiller vid ankomst. Efter 1 dag var pupillreaktionen normal, och efter
1 veckas IVA-vård var hon helt återställd.
– 2010 Rittenberger et al: Retrospektiv kohortstudie (n=272) på CA patienter med fokus på kliniska
fynd och outcome. Ljusstela pupiller vid ankomst var prognostiskt dåligt men uteslöt inte bra
outcome; ca hälften av de som fick ROSC och som hade ljusstela pupiller hade bra outcome.
– 2011 Macdougall-Davis: Fallrapport: 66-årig man som fick perioperativt CA, hade ljusstela
pupiller, sannolikt då han fått atropin, och senare blev helt neurologiskt återställd.
– 2013 Maekawa et al: Observationell post hoc studie på 162 patienter med bevittnade hjärtstopp
(av misstänkt kardiell genes) för att hitta kliniska fynd som talar för god prognos med ECMO.
Ingen med pupiller > 5mm hade bra neurologisk outcome.
– 2016 Dhakal et al: Retrospektiv kohortstudie av hypotermibehandlade hjärtstopp (n=99) för att
se om pupillreflex relaterar till outcome. 29% och 7% av patienter med ljusstela pupiller fick
tillbaka normala reflexer inom 3 dagar, respektive hade bra neurologisk outcome. Bägge 2 som
hade bra outcome hade intoxikerat.
Diskussion
Man vet inte säkert varför pupillerna vidgas vid hjärtstopp. Det kan bero på sympatikuspåslag, eller
på hypoxin som drabbar irissfinktern eller mitthjärnan. Skillnader i studiernas resultat (ffa Maekawa
vs andra) beror sannolikt på skillnader i inklusionskriterier. Sammantaget verkar vida ljusstela pupiller
vara prognostiskt dåligt, men flera av studierna visar att det absolut inte utesluter bra outcome,
framförallt vid intoxikationer.
Take-home: Vida ljusstela pupiller är prognostiskt dåligt, men är inte tecken på oåterkallelig hjärnskada – och utesluter inte bra outcome!