Bakgrund
Heparin och Waran är standardbehandling vid DVT och lungemboli. Man utgår ifrån att behandlingen minskar mortaliteten och förhindrar recidiv av VTE.
Metod
Genomgång av den ursprungliga studien av Barritt och Jordan från 1959 som ofta citeras i sammanhanget samt Cochrane review av behandling med antikoagulantia vid VTE.
Resultat
Barritt och Jordan Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet. 1960 Jun 18;1(7138):1309-12:
35 patienter med misstänkt lungemboli. Osäkert om patienterna verkligen hade lungemboli. Lungskint eller angio fanns inte. Diagnosen ställdes kliniskt (akut högersvikt, hypotoni, bröstsmärta, feber, hemoptys, krepitationer) samt med hjälp av rtg pulm och EKG förändringar. Kontrollgrupp som inte fick någon behandling och ordinerats sängvila i 40 dagar. Behandlingsgrupp som fick heparin och kumarin samt börjat mobiliseras. Ingen randomisering. Ingen ”blindning”/ingen placebo. Oklart vilka som valdes till kontrollgruppen (moribunda patienter som man ansett inte vara lönt att behandla?). Inga dödsfall eller recidiv i behandlingsgruppen. 6 dödsfall och 5 recidiv i kontrollgruppen. Studien avbryts. Obduktionen visar att en patient avled i stroke och 5 andra avlidna hade lungemboli (varav 2 hade även pneumoni med lungkaviteter och sannolikt avled i sepsis).
Cundiff DK, Manyemba J, Pezzullo JC. Anticoagulants versus non-steroidal anti-inflammatories or placebo for treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1) RCT av antikoagulantia vs NSAID eller placebo. Två små RCT har identifierats. Ingen statistisk signifikant skillnad i mortalitet, recidiv av lungemboli, progression eller recidiv av DVT kunde påvisas mellan patienterna som behandlats med antikoagulantia och patienter utan behandling.
Diskussion
Behandling med antikoagulantia vid venös tromboembolism baseras uteslutande på beprövad erfarenhet. Enligt powerberäkningar i Cochrain artikeln kommer det att krävas en prospektiv RCT med minst 8000 patienter för att säkert belägga skillnaden i mortalitet i lungemboli vid antikoagulantiabehandling vs placebo. Med tanke på antikoagulantia har blivit standardbehandling vid VTE som är ett potentiellt livshotande tillstånd är det ytterst osannolikt att en sådan studie kommer någonsin att genomföras med anledning av etiska impilkationerna.