Mats Granberg har skrivit Socialstyrelsens rapport om Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar. Han kommer till SWEETs för att presentera Socialstyrelsens slutsatser och för att diskutera framtidens akutsjukvård. Till grund för hans rapport ligger Socialstyrelsens enkäter till de sjukhusbundna akutmottagningarna, vilka år 2013 var 70 stycken i Sverige. Antalet besök på dessa beräknas för 2013 till drygt 2,4 miljoner. Vi ställde några frågor till Mats inför hans föreläsning på SWEETs, dit vi också bjudit in sjukvårdspolitiker och tjänstemän.

-Antalet akutbesök verkar öka stadigt. Har Socialstyrelsen gjort någon beräkning av hur många akutbesök som är rimligt i en population som vår?

Bild 2Mats: – Jag antar att frågan i första hand handlar om antal besök på sjukhusbunden akutmottagning? Det finns i dagsläget ingen beräkning på hur många ”akutbesök” som görs totalt i Sverige och därmed är det nog dessvärre omöjligt att slå fast vad som vore en rimlig nivå.  Akutbesök hanteras inom diverse olika organisatoriska former, från traditionell akutmottagning, vårdcentralernas akuta tider, jourcentraler, lättakuter, närakuter, cityakuter, utlokaliserade och separata specialistakutmottagningar till akuttider på ordinarie specialistmottagning. Hur sedan ”akutbesöken” fördelar sig på dessa olika mottagningsformer är helt beroende på det lokala utbudet av dessa alternativ.

Den totala mängden ”akutbesök” är avhängigt av en mängd faktorer såsom definitionen och tillämpningen av vad som är ett medicinskt akut tillstånd och hur väl den ”förebyggande” vården fungerar, det vill säga om patienterna tas omhand planerat och i tid så att det inte behöver bli akut. En annan faktor är rådgivning om egenvård.

Det finns ingen enhetligt registrering av tidsparametrar, men de flesta kunde ändå rapportera in total vistelsetid och tid till första läkarbedömning. Tiderna skiljer sig kraftigt över landet och tenderar att öka. Den genomsnittliga vistelsetiden (medelvärdet av medianen) för landets akutmottagningar under första halvåret 2013 var 2 timmar och 46 minuter vilket är en försämring i jämförelse med 2 timmar och 28 minuter för 2010. Den genomsnittliga vistelsetiden för gruppen 80+ är 30 minuter längre jämfört med totalen.

Under det första halvåret 2013 hade Avestas akutmottagning den kortaste vistelsetiden med ett medianvärde på 1 timme och 48 minuter, medan den totala vistelsetiden vid akutmottagningen på Sahlgrenska låg på 4 timmar och 20 minuter. Medelpatienten på Sahlgrenskas akutmottagning har alltså en vistelsetid som är 2 timmar och 32 minuter längre än motsvarande i Avesta.

Många akutmottagningar har ett fyratimmarsmål för total vistelsetid. För första halvåret 2013 var det endast sju akutmottagningar, Lycksele, Sollefteå, St Göran, Norrtälje, Motala, Trelleborg och Ängelholm, som uppnådde dessa mål. Ingen akutmottagning klarar tidsmålen för patientgruppen 80 år och äldre. Patienter som är 80 år och äldre får en läkarbedömning snabbare än de övriga men har ändå en längre total vistelsetid. Det finns många antaganden men inga helt klarlagda orsaker till dessa skillnader men med hjälp av den kommande individbaserade inrapporteringen bör det gå att klargöra vissa samband, exempelvis mellan inskrivning i slutenvård och längre total vistelsetid.

– Mindre sjukhus har lättare att hålla nere vistelsetiderna. En förklaring kan vara att man har lägre läkarkompetens på akutmottagningen och därför en lägre tröskel för att lägga in patienter. Hur ser du på vistelsetid kontra inläggningsfrekvens, är det rimligt att ha längre vistelsetider om det minskar andelen slutenvårdstillfällen och hur ska det i så fall mätas?

Mats: – Det övergripande målet är att patienten skall få adekvat vård för sitt tillstånd! Om detta åstadkoms genom att patienten blir färdigbehandlad och kan gå hem direkt efter akutmottagningsbesöket, utan att behöva läggas in, så är det en vinst ur patientens synvinkel, och sekundärt en vinst även för sjukvården.

I enkäterna för 2010 och 2012 fick landstingen ange vad de ansåg vara de främsta orsakerna till långa väntetider. Bland de alternativ som gavs var det i båda enkäterna samma tre faktorer som uppgavs vara de dominerande skälen. Det främsta skälet ansåg man vara ”joursystemet och/eller läkarbemanning”. Därefter uppgavs ”tillströmning av icke akuta patienter” och ”överbeläggningar vid sjukhuset” som orsaker till att väntetider blir långa.

– Antalet besök ökar med stigande ålder, men åldersgruppen 20–29 år avviker från detta mönster genom fler besök per 1000 invånare är grupperna 30-59 år. Det är svårt att tro att det beror på en ökad sjuklighet. Hur ser du på att begränsa tillgången till akutsjukvård för den åldersgruppen och på vilket sätt skulle det i så fall göras?

Mats: – En allmänt spridd uppfattning är att det är McDonalds-generationens krav på snabbvård som ligger bakom denna höga siffra. Vi har dock i dagsläget inga tillförlitliga data att det är detta som är orsaken och att man söker akutvård i onödan. Denna åldersgrupp är mer ”olycksbenägen” vilket kanske kan förklara en del?

Hur man skulle kunna begränsa tillgången för just denna grupp har jag inget svar på. Det ända sätt jag kan se för att begränsa ”onödig vård” är bra medicinska indikationer och då inte bara inom den akuta vården.

I regeringsuppdraget ingår att komplettera tidsindikatorerna med kvalitetsindikatorer med inriktning på exempelvis patientsäkerhet och patientupplevelse. Socialstyrelsen har därför tagit fram ett antal kvalitetsindikatorer som föreslås ingå i uppföljningsmodellen. Indikatorerna är:

  • andel patienter som har skrivits ut från akutmottagningen till hemmet eller särskilt boende och återkommit inom 72 timmar
  • andel patienter som avviker efter läkarbedömning
  • andel patienter som uppger sig ha fått information om väntetider vid
  • sitt besök på akutmottagningen
  • andel patienter som uppger att kvaliteten varit god på akutmottag-
  • ningen
  • andel patienter som uppgett att smärtlindringen var tillräcklig.

– Vi vill öka kvaliteten i det akuta omhändertagandet och därmed minska mortalitet och morbiditet. Varför finns inga sådana kvalitetsparametrar med i ditt förslag?

Mats: – I arbetet med framtagande av tids- och kvalitetsindikatorer fanns ”Mortalitet inom 7/28 dgr” länge med som en tänkbar indikator. Vi lyckades dock inte att definiera upp indikatorn så att den uppfyllde de krav som måste ställas på en kvalitetsindikator. Alla är dock överens om att det är ett mycket viktigt kvalitetsmått och kommer att processas vidare i det fortsatta arbetet.

Som en naturlig fortsättning och utveckling av projektet Akut förbättring föreslår Socialstyrelsen ett samarbetsprojekt mellan Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Svensk förening för akutsjukvård (Swesem). Syftet är att utveckla grunderna för lokal benchmarking mellan akutmottagningarna och de grundförutsättningar de har att arbeta under. Det kan exempelvis handla om bemanning, kompetens samt fysiska förutsättningar i form av lokaler, tillgång till slutenvårdsplatser och övrig service. Benchmarking som går ut på att utvärdera sin verksamhet i förhållande till andra, kan vara ett bra lokalt komplement till den nationella uppföljningen. Dessutom kan benchmarking mellan akutmottagningar tjäna som pilotverksamhet för att vidareutveckla kvalitetsindikatorer.

SWESEM ser fram emot det samarbetet! Och Mats Granberg lägger till:

– I rapporten missade jag tyvärr att inkludera Riksföreningen för akutsjuksköterskor (SENA) som en part i det fortsatta arbetet, vilket jag beklagar.