av Eric Dryver och Ulf Ekelund, specialister i akutsjukvård vid SUS i Lund.

Jim Kirk i Star Trek serien litar på sin intuition för att lösa uppdrag.  Han är emotionell och ibland oförutsägbar.  Mr. Spock, däremot, är hyperrationell.  Spock följer regler och räknar sannolikheter.  Tillsammans är Kirk och Spock oslagbara, trots eller tack vare deras inkompatibla modus operandi.

Spock och Kirk. Artikelförfattarna Eric Dryver och Ulf Ekelund, båda akutläkare från Lund, talar om beslutsfattande.

Spock och Kirk – kompletterande kompetenser.

Enligt Dual-Processing Theory utgår våra kliniska bedömningar från två kognitiva processer som benämns ”system 1” och ”system 2.”  System 1 (tänk Kirk) innebär att man använder förmågan att känna igen mönster och använda tumregler.  Denna process är omedveten, snabb, kräver relativt lite mental energi, men påverkas av känslor och trötthet. System 2-processen (tänk Spock) är analytisk, rationell, regelbaserad och mindre felbenägen än system 1, men den är också långsammare och mer ansträngande.

Den vanligaste orsaken till diagnostiska misstag på akuten är en kombination av systemfaktorer och kognitiva faktorer, och i omkring 40% av fallen beror de på otillräcklig anamnes och status (1). Hur kan vi bäst kombinera Kirk- och Spock-tänkanden för att arbeta effektivt och med minimal ansträngning på akuten utan att begå diagnostiska misstag?

Checklistor har föreslagits som verktyg för att minska diagnostiska misstag. Checklistor borde kunna hjälpa läkaren inhämta information som behövs för att kunna känna igen och bedöma sannolikheten av tillstånd där akut behandling minskar morbiditet och mortalitet.  Checklistor kan även användas för att lyfta fram diagnoser som alltid bör övervägas på ett medvetande sätt. Potentiella nackdelar med checklistor är en ökad handläggningstid, en ökad kognitiv belastning och även så kallad ”expertise reversal,” dvs att man presterar sämre när man är bunden av en checklista (2).  En studie av checklistor vid EKG-tolkning av experter visade dock att checklistor minskar diagnostiska misstag och ökar kognitiv effektivitet. Vid utveckling av checklistor bör man arbeta med både innehåll och format för att optimera nytta och användarvänlighet.  Vi presenterar på SWEETs ett crowdsourcing-projekt för att utveckla checklistor med utgångspunkt i patientens kontaktorsak.

Andra delen av vår presentation handlar om beslutsfattande. Att ställa diagnos eller uppskatta diagnostiska sannolikheter är enbart en del av det vi gör på akuten.  En annan komplex process handlar om en risk-nytta bedömning av olika utrednings- och behandlingsalternativ. Vid beslutsfattande behöver läkaren ta hänsyn till prognos med och utan behandling, värdet och biverkningar av utredningar, patientens och anhörigas värderingar samt tillgängligheten av resurser. Våra beslut påverkar i stor utsträckning gränsverksamheter (röntgen, IVA, primärvården) och i takt med tilltagande vårdbehov, en åldrande patientpopulation med multipla kroniska sjukdomar och begränsade vårdresurser blir genomtänkt beslutsfattande allt viktigare. Vi illustrerar komplexiteten vid beslutsfattande med enstaka fall och föreslår verktyg för att utveckla akutläkarens skicklighet vid beslutsfattande. Det gäller att vara både Kirk och Spock!

Referenser

1. Kachalia et al. Ann Emerg Med 2007, 49, 196-205.

2.Sibbald et al. Med Education 2013, 47, 301-308