Early Goal Directed Therapy -Det första målet måste vara att förstå att det är sepsis

Lisa Kurland är ordförande i SWESEM. Hon talar om sepsis på SWEETs. Här förklarar hon bakgrunden.

IMG_1158

Sepsis är både vanligt och farligt. Trots att vi vet att tidig behandling är avgörande för patienten så ges behandlingen ofta sent och uppställda behandlingsmål uppnås inte. I vår forskargrupp tror vi att en förklaring för detta är att vi inte förstår att patienten har sepsis, vi identifierar helt enkelt inte patienten med sepsis inom akutsjukvården. På SWEETs diskuterar vi behandlingsriktlinjerna hos vuxna och barn och vad vi kan göra för att bättre uppnå behandlingsmålen och hur vi identifierar patienten med sepsis.

Sepsis är ett systemsiskt svar på en infektion där två eller fler SIRS-kriterier uppfylls.

  • temp >38°C eller  <36°C
  • hjärtfrekvens >90 slag per minut
  • andningsfrekvens >20 andetag/minut eller PaCO2 < 4 kPa;
  • LPK >12 x 109/l, eller <4×109/l, eller >10% omogna celler.

Svår sepsis definieras som sepsis med organ dysfunktion med hypoperfusion, vilket kan yttra sig som laktacidos, oliguri, och förändring av vakenhetsgraden, och hypotension (1).

Den svenska incidensen är svår att återge exakt, men svår sepsis skattas till minst 200/100 000 och septisk chock över 30/100 000 innevånare, medan sepsis skattas vara tre gånger vanligare än svår sepsis2. Mortaliteten är hög och närmar sig 50% hos patienter med septisk chock.

Både nationella och internationella behandlingsrekommendationer utgår fån behandling av svår sepsis och septisk chock (2, 3). Dessutom utgår riktlinjerna ifrån att ”tiden noll” börjar vid triagen på akutmottagningen, men jag tror att vi ska ställa tillbaka klockan genom att identifiera den septiska patienten redan prehospitalt.

Vi jämförde två verktyg, ett modifierat Robson-verktyg (en checklista med kriterier för sepsis identifiering) med BAS 90-30-90 (blodtryck <90, mmHg, andningsfrekvens >30 och saturation<90%) med klinisk bedömning i ambulansen, som vi mätte som dokumentation av sepsis i ambulansjournalen. Det visade sig att det modifierade Robson-verktyget identifierade 75%, BAS 90-30-90 45% och dokumentation av misstänkt sepsis i ambulansen 12% av patienterna i ambulansen med sepsis (4). Det talar för att vi har en hel del att vinna på att använda ett enkelt protokoll för att identifiera sepsispatienterna. Vidare har vi sett att patienter som söker med nedsatt allmäntillstånd till akuten men som visar sig ha sepsis har både längre tid till antibiotika och högre mortalitet än patienter som kommer med symtom och tecken som känns igen som sepsis. Alltså finns mycket att förbättra vad gäller identifiering av den septiska patienten.

Akutsjukvården har en nyckelroll att spela när det gäller tidig identifiering och behandling av sepsis. På Södertälje sjukhus har man genom ”morgonkvarten”, en kvarts föreläsning på morgonen under en vecka på akuten om sepsis, ökat medvetenheten, och genom akutrumsövningar och ”sepsislådan” förbättrat omhändertagandet. Alltså är det fullt möjligt att med riktade insatser förbättra omhändertagandet för den septiska patienten.

Under sepsisblocket medverkar även professor Kevin Rooney, Consultant in Intensive Care Medicine and Professor of Care Improvement, University of the West of Scotland. Hans föreläsning sponsras av Abbott.

referenser

1. Bone et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Physicians/Society of Critical Care Medicine. 1992. Chest. Nov 2009;136(5 Suppl):e28

2. http://infektion.net/vardprogram-for-svar-sepsisseptisk-chock (2014.03.02)

3. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. 2013 Feb;41(2):580-637.

4. Identification of the adult septic patients in the prehopsital setting, a comparison of two screening tools and clinical judgement. Wallgren, U, Castrén, M. Svensson, AE., Kurland, L. Eur J Emerg Med, 2013 September 30

Leave a Reply