Myt #1 Nitroglycerin kan användas diagnostiskt vid bröstsmärta

Bakgrund

–          ”… inga riskfaktorer, atypisk anamnes och EKG:t är ua – men det skulle ändå kunna vara ischemi. Ska vi ta ett troponin?”

–          ”Hjälpte nitro:t som han fick i ambulansen?”

–          ”Just det, jo, ambulanssköterskan sa att det hjälpte.”

Nitroglycerin (nitro) är bra vid kardiell ischemi. Det är smärtlindrande och minskar preload genom att dilatera kärl. Det kan därför verka rimligt att nitro kan hjälpa oss att avgöra vilka bröstsmärtor som har kardiell genes. Det är nog ingen som friar eller fäller en bröstsmärta som kardiellt betingad baserat på nitroglycerinets effekt – men trots detta återkommer denna detalj i bedömningar och ambulansjournaler. Detaljen återkommer för att vi tror att nitrots effekt kan och bör påverka våra bedömningar. Men stämmer det?

Är den smärtlindrande effekten av sublingual nitroglycerin användbar för att på en akutmottagning identifiera kardiell bröstsmärta hos en patient utan andra uppenbara fynd talandes för ischemi?

Metod

PubMed söktes utan begränsningar med ”nitroglycerine diagnostic test cardiac chest pain”. Av 58 artiklar var 5 relevanta, vars abstrakt granskades. Av dessa var 2 relevanta.

 

Resultat

1.       2006 Steele et al: Prospektiv kohortstudie med bröstsmärtepatienter som sökte vård akut och blev inlagda. Patienter med hjärtinfarkt på första EKG:t, som genomgick akut PCI eller där man inte gjorde en kardiell utredning exkluderades270 inkluderades och hos dessa var smärtlindring vid nitro 72% sensitivt och 37% specifikt för kranskärlssjukdom, vilket gav en positiv LR på 1.1.  95% av dessa följdes upp efter 1 månad.

2.       2011 Grailey et al: Systematisk review med frågeställningen hur användbar nitro är som diagnostiskt verktyg för att identifiera kranskärlssjukdom. Reviewen inkluderar 5 studier (3 prospektiva observationella, 1 retrospektiv observationell och en retrospektiv review) av varierande kvalitet med moderat heterogenitet. I samtliga fall var testet inte användbart. På kurvan nedan ser man att samtliga studier ligger nära diagonalen (som innebär att testet inte är användbart).

01. Nitro myth - Grailey_figure_1

Ordningen på Wu-koordinaterna har justerats pga fel i originalartikeln, mer detaljer kan ges på förfrågan.

Diskussion

1878 började den brittiska läkaren William Murrell att behandla angina med nitroglycerin. I hans artikel året därpå i the Lancet beskriver han bl.a. vad han upplevde när han testade nitro (takykardi, huvudvärk), dess diuretiska effekt på en man med epispadi (?) och slutligen dess smärtlindrande effekt hos 3 patienter med angina.

Mycket har hänt sedan dess. Tack vare mer avancerade studier kan vi idag skilja på en interventions terapeutiska effekt och dess diagnostiska nytta. Så nästa gång du överväger att fråga om nitro hade en god effekt på patientens bröstsmärta – gör inte det. Det har samma diagnostiska värde som att singla en slant.

TL;DR Nitro är inte användbart för att avgöra om en akut bröstsmärta har kardiell genes hos patienter där andra diagnostiska verktyg ej påvisat ischemi.