Myt #3 – Blodtrycksfall! Tippa britsen!

Bakgrund

”Blodtrycksfall! Tippa britsen!”

Trendelenburgläge, ”chockläge”, innebär att patienten placeras liggandes på rygg med sänkt huvudände och höjda ben. Primärt utvecklad för att underlätta åtkomst av bäckenorganen vid kirurgi (Trendelenburg (1890)) är manövern nu vida spridd och används rutinmässigt av sjukvårdspersonal vid behandling av akut hypotoni och chock (Ostrow (1997)) – ofta som första åtgärd och med stöd av vårdprogram. Greppet är teoretiskt tilltalande med presumtiv gravitationsrelaterad centralisering av blodvolymen, ökad preload och hjärtminutvolym (CO) samt påföljande blodtrycksstegring. Men är det verkligen effektivt/evidensbaserat? Eller är det bara en myt?

Metod

MEDLINE (PubMed) genomsöktes (4 december 2013) för engelskspråkiga översiktsartiklar/meta-analyser av humanstudier med kombinationer av sökorden Trendelenburg, Trendelenburg Position, Head-Down Tilt, head-down, Supine Position, Shock, Hypotension, hypotensive, Hypovolemia, hypovolemic, Cardiac Output, Blood Pressure, Hemodynamics. Samtliga ingående artiklar granskades. Studier av enbart passivt benlyft (PLR) exkluderades.

Resultat

55 artiklar hittades; 6 översiktsartiklar/meta-analyser bedömdes relevanta för frågeställningen. Dessa innehöll i sin tur närmare 20 relevanta studier med sammanlagt ca 400 patienter av vilka enbart en mindre andel (drygt 20%) hade hypotoni och/eller hypovolemi. Trendelenburgläge definierades som 10-30° lutning; patientkarakteristika, studiemiljö/-duration liksom utfallsvariabler och mätmetoder för dessa varierade kraftigt.

4 systematiska litteraturgenomgångar (Bridges och Jarquin-Valdivia (2005), Shammas och Clark (2007), Kettaneh (2010), Halm (2012)) noterade i ett antal små och företrädesvis observationella studier på normo- och hypotensiva individer en övervägande kortvarig positiv effekt på CO/cardiac index och ringa eller ingen effekt på blodtryck, autotransfusionseffekten var liten (1,8%) och utan säker klinisk betydelse.

I en Cochrane-analys av positionering vid kejsarsnitt (Clover et al. (2013)) återfanns en randomiserad kontrollerad studie (Miyabe och Sato (1997)) på 34 spinalbedövade kvinnor som slumpades till antingen 10° Trendelenburg- eller horisontalläge. Ingen signifikant skillnad sågs avseende förekomst av hypotoni eller förändring i systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck var dock ca 7 mmHg lägre i interventionsgruppen.

En systematisk översiktsartikel (Geerts et al. (2012)) jämförde Trendelenburgläge med PLR och konkluderade att enbart det senare gav upphov till någorlunda bestående ökning av CO.

Diskussion

Akut hypotoni är vanligt såväl prehospitalt som på sjukhus. Manifest chock är mindre vanligt, men uppvisar hög mortalitet. Evidensbaserade åtgärder är vid dessa tillstånd sålunda av största vikt och potentiellt skadliga dito bör undvikas.

Genomgång av den sparsamma litteraturen innefattande bristfälliga studier av Trendelenburgläge visar tydligt att åtgärden här saknar vetenskapligt stöd. Eventuella positiva hemodynamiska effekter tycks vara snabbt (ca 1-3 min) övergående. Därtill bör läggas potentiellt negativa konsekvenser i form av minskat venöst återflöde genom ökat intratorakalt tryck och baroreceptormedierad systemisk vasodilatation, minskad effektiv lungvolym, förändrad ventilations-/perfusionskvot, venstas kraniellt med påföljande intra-/extrakraniell tryckstegring, ökad risk för aspiration av vetrikelinnehåll samt obehag. Särskilt farlig blir åtgärden vid förekomst av intrakraniell expansivitet.

Passivt benlyft kan dock eventuellt vara av värde vid akut hypotoni; ytterligare studier välkomnas.

Leave a Reply