Myt #4 CAVE calcium vid hyperkalemi hos digoxinbehandlad patient

BAKGRUND

Intravenöst calcium är indicerat vid grav hyperkalemi och/eller förekomst av samtidig EKG-påverkan.Flertalet PM och läroböcker skriver: ”CAVE calcium vid hyperkalemi vid digoxinbehandling”

Calcium vid hyperkalemi med samtidig digoxinbehandling anses förvärra digoxintoxiciteten och ge ”stone heart” = irreversibelt non-kontraktilt status.

Stämmer detta, eller är ”stone heart” = ”stone age”?

METOD

PubMed genomsöktes (16:e december) för artiklar från år 2000 med sökorden ”calcium” AND ”hyperkalemia” AND ”digoxin”.

UpToDate genomsöktes med samma sökord.

RESULTAT

Sökningen på PubMed gav 10 resultat där 5 artiklar motsvarade frågeställningen:

Review

o Kanji et al 2012. Kontroversiellt med calciumadministration vid hyperkalemi hos digoxinbehandlad patient.

o Levine et al 2011. 159 patienter, där 23 patienter med hyperkalemi och kronisk digitalisbehandling fått calcium. Inga maligna arytmier eller ökad mortalitet 1h (och även 4h) efter administration.

o Erickson et al 2008. Menar att calcium kan ges hos digoxinbehandlad patient vid förekomst av EKG-förändringar. Infusionstakten bör sänkas hos digoxinbehandlade patienter.

Interventionsstudie

o Hack JB et al 2004. Jämför calciumadministration med koksaltadministration hos grisar med hyperkalemiska EKG-förändringar vid digoxinintoxikation. Calcium påverkade inte mortaliteten eller tid till död.

Fallbeskrivning

o Van Deusen SK et al 2003. Patient som behandlas med calcium och transvenös pacing pga grav bradyarytmi och hyperkalemi. Upptäcks senare ha akut njursvikt och

höga digoxinnivåer, men får inga negativa effekter av calciumbehandlingen.

• UpToDate skriver att när patienter med kronisk digoxinbehandling har grav hyperkalemi, bör calcium administreras på samma indikationer som för patienter utan digoxinbehandling. Eftersom hypercalcemi potentierar de toxiska effekterna av digoxin kan man ge en spädd lösning och infundera över 20-30 minuter för att undvika akut hypercalcemi.

DISKUSSION

Ingen de genomgångna artiklarna har funnit samband mellan ökad mortalitet eller uppkomst av allvarliga arytmier vid givet calcium hos digoxinbehandlade patienter. Några källor nämner att

calciuminfusionstakten bör beaktas vid kronisk digoxinbehandling och rekommenderar lägre infusionstakt. Samtidigt menas att fall med grav hyperkalemi och grava EKG-förändringar, såsom agonal breddökad bradyarrytmi, bör behandlas mer akut än med en långsam infusion. En del författare menar dock att calciumbehandling fortfarande är kontroversiellt och fler studier krävs.

Det finns totalt 5 patientfall med tidssamband mellan calciumadministration och död hos patienter med digoxinbehandling (1930-talet och 1950-talet). Tillståndet ”stone heart” beskrevs i en artikel i JAMA 1936 av Bower. Artikeln innehåller två fallstudier med fatalt utfall efter administration av intravenöst calcium hos patienter med digoxinbehandling. Artikeln kritiseras på flera punkter; kalium-, digoxin- eller calciumkoncentrationerna finns inte beskrivna, ej heller infusionstakten för calcium. Den ena patienten hade hyperparathyroidism med redan förhöjda calciumnivåer. Ingen EKG eller arytmiregistrering presenteras.

Slutsatsen blir att man bör kunna ge intravenöst calcium även vid hyperkalemi hos en kroniskt digoxinbehandlad patient om det föreligger grava EKG-förändringar som kräver en akut åtgärd med snabb effekt.

Leave a Reply