Myt #5 Vid elkonvertering ska elektroderna placeras anteriort-posteriort

BAKGRUND

Patienter kommer ofta till akuten med förmaksflimmer (FF). I vissa fall kan dessa elkonvertas. Elektroderna för elkonvertering kan placeras på olika sätt. Det finns många åsikter om hur dessa elektroder skall placeras. Flera kardiologer på mitt sjukhus anser att den anterioposteriora konfigurationen (AP) är bättre än den vanliga anterolaterala konfigurationen (AL). European Society of Cardiology (ESC) håller med. I ESCs “Guidelines for the management of atrial fibrillation” från 2010 står det att ”several studies have shown that anteroposterior electrode placement is more effective than anterolateral placement” och citerar en randomiserad studie från 2002 (Kirchhof).

Men stämmer detta? Medför AP verkligen en bättre chans att patienten slår om jämfört med AL?

METOD

PubMed (Medline) sökning den 18/12 med sökfras: “(((defibrillation) OR cardioversion) AND transthoracic) AND ((pad position) OR electrode position)”. Prospektiva studier som jämförde antingen success rate vid elkonvertering av FF eller transtorakal impedens (TTI) mellan olika elektrodpositioner inkluderades.

RESULTAT

Sökningen gav 36 studier. Av dessa var 8 prospektiva, relevanta, på engelska och tillgängliga.

Transtorakal impedens (TTI) beskriver impedensen (motståndet) mellan två punkter. Desto lägre TTI mellan två elektroder, desto bättre flöde av ström rakt mellan de punkterna – och desto teoretiskt bättre effekt på att slå om hjärtrytmen till sinus. Sökningen gav 3 experimentella studier med TTI-mätning av friska individer. De två små (n = 20 och 21) visade ingen skillnad mellan AP och AL (Garcia 1998, Dodd 2004). Den sista visade lägre TTI för AP jämfört med AL (2006 Krazteva)

 

Sökningen gav 5 prospektiva (varav 4 var randomiserade med sammanlagt n = 570) studier med elkonvertering av FF-patienter där man jämfört AP vs AL. I samtliga såg man ingen skillnad mellan AP och AL avseende andel patienter som slog om till sinus. 4 av dessa studier tittade också på TTI och såg att detta var lägre för AP än AL. (Dalzell 1991, Mathew 1999, Chen 2003, Walsh 2005, Brazdzionyte 2006)

Diskussion

Det finns flera studier som visar att AP, trots lägre TTI, inte är mer effektiv än AL avseende lyckade elkonverteringar till sinusrytm. Sedan tidigare har man dock sett att TTI är en viktig prediktor för framgång vid elkonvertering. Hur går detta ihop?

Vissa studier har visat att mindre än 5% av strömmen som levereras vid elkonvertering med AL faktiskt når hjärtat (Lerman 1990); inga sådana studier finns för AP men troligtvis är det snarlikt då det mesta av strömmen shuntas via lungor o/e revben. AP medför ett lägre TTI och att lite mer ström (men fortfarande inte så mycket av den totala administrerade joulen) passerar hjärtat. Fyndet ovan med lägre TTI men ingen klinisk effekt kan kanske förklaras av att den relativa skillnaden i TTI endast leder till en liten absolut skillnad i ström som når hjärtat.

Kirchofs randomiserade studie från 2002 (n = 108)

(1) mätte inte TTI (vilket gör det svårare att bedöma varför AP lyckades mer)

(2) använde sig av spatlar (som minskar TTI då man applicerar tryck på bröstkorgen)

(3) använde monofasisk ström

Detta gör att man kan ifrågasätta huruvida denna enstaka studie väger tyngre än studierna citerade ovan.

TL;DR: I nuläget verkar det inte finnas någon stark evidens som stödjer ESCs rekommendation. Anterioposterior elektrodplacering verkar vara likvärdig med anterolateral elektrodplacering vid elkonvertering av förmaksflimmer.

Leave a Reply