Myt #6 Det är riskfritt att elkonvertera flimmer inom 48 timmar.

Bakgrund

Förmaksflimmer (FF) är en vanlig besöksorsak på landets akutmottagningar och delas in i två huvudgrupper, cirkulatoriskt instabila och stabila. Här avhandlas endast stabila FF, där behandlingen står mellan frekvensreglering och rytmkontroll (farmakologisk eller elektrisk konvertering). Enligt gällande riktlinjer (internetmedicin, läkemedelsboken, European Society of Cardiology (ESC) 2006) kan ett FF som pågått mindre än 48 timmar konverteras utan pågående antikoagulantiabehandling.

Men är det verkligen riskfritt att konvertera under de första 48 timmarna?

Metod

1. Litteratursökning gjordes på PubMed (Medline) 25/12 2013 med söksträng: “Acute” AND “Atrial fibrillation” AND “cardioversion” AND (“48 hours” OR “Tromboembolism”). Abstracts lästes på alla titlar som var relevanta för ämnet och hela studierna lästes om abstract bedömts vara relevant.

Resultat

Sökningen gav 21 resultat varav 4 artiklar (en review) var tillgängliga och relevanta. Inga prospektiva RCTs hittades på ämnet.

En ny finsk registerstudie (Airaksinen, 2013) såg tromboembolism hos 0.7 % (38 patienter) av totalt 5 116 konverteringar (2 481 patienter) efter 30 dagar (medel 4.6 dagar) vid FF < 48 timmar.

Yarmohammadi et al. (2012) undersökte korrelationen mellan CHADS2 poäng och tromber hos personer med FF > 48 timmar och fann, med hjälp av transeosofagalt ultraljud (TEE), att 14% av dem med 0 poäng hade misstänkta tromber i vänster förmak.

En review-artikel i Clinical Evidences (Lip, 2011) bekräftar att det finns konsensus kring 48 timmars riktlinjerna men fann inget vetenskapligt stöd för det.

Från review-artikeln refererades också till en artikel av (Stoddard, 1995) där man utförde TEE 317 patienter som haft FF mindre än tre dygn där man fann misstänkta tromber hos 15%.

Diskussion

Det bedömda vetenskapliga underlaget för “48-timmars regeln” är bristfälligt. På akutmottagningen konverteras främst instabila FF, men behandlingsriktlinjer för stabila FF påverkar också vår handläggning av dessa patienter på akuten.

Det finns få artiklar som studerat implikationerna av nuvarande tidsgräns och det finns ingen redovisad riskanalys i riktlinjerna från ESC 2006. Bakgrunden till riktlinjen är svår att finna, ESC hänvisar till två studier, den ena redovisar en 1.23% risk för tromboembolism hos 454 retrospektiva elektiva elkonverteringar. Den andra artikeln var inte tillgänglig.

I artiklarna från litteratursökningen varierar risken för tromboembolism hos patienter med FF < 48 h från 0.7 % (Airaksinen, 2013) till upp emot 15% (Stoddard, 1995). Ofta konverteras också samma patient vid flera olika tillfällen vilket ger en upprepad exponeringsrisk. Författarna i Finland kunde se tydliga skillnader i risk hos olika grupper baserat på CHADS2 poäng.

Sammanfattning

Det finns begränsat vetenskapligt underlag som stödjer rekommendationen om 48 timmars gräns för konvertering av stabila förmaksflimmer.

Patientens individuella risk för tromboembolism bör antagligen bestämma behandlingsregim och inte tiden från debut av förmaksflimmer.

Leave a Reply