Myt #1: Resonium ska ges vid akut hyperkalemi

Bakgrund

Hyperkalemi kan orsaka dödliga arytmier. Det är därför viktigt att veta vilka behandlingar mot hyperkalemi som fungerar. Idag omfattar vedertagna metoder bland annat intravenöst calcium, insulin- och glukos-infusion, subkutan beta-agonist samt Resonium.

Resonium är en polymer som administreras oralt eller rektalt. I teorin skall den byta ut natriumjoner mot kaliumjoner i magtarmsystemet och öka utsöndringen av kalium i avföringen.

Resoniumbehandling rekommenderas vid akut hyperkalemi på mitt sjukhus samt av flera andra instanser:
1. Läkemedelsboken ( http://www.lakemedelsboken.se/pdf/Njursjukdomar.pdf ) – beskriver “effekt inom 60–120 minuter”.
4. Medicinska PM ( http://www.medicinskapm.se/?p=1809 )

Trots att detta lärs ut som en viktig del av hyperkalemibehandlingen är evidensläget oklart. Sänker Resonium verkligen serum-kalium?

Metod

1. Pubmedsökning: ”Kayexelate” OR ”Ion-exchange resin” OR ”Cation exchange resin” OR ”Sodium polystyrene sulfonate” AND ”Hyperkalemia”
2. FASS-text: Kontakt med Sanofi ang vetenskaplig dokumentation bakom FASS-texten.
3. Godkännande av Resonium: Kontakt med LMV jurister ang Resoniums godkännandeprocess

Resultat

*1. Litteratursökning*
Det finns 5 studier från 60-talet som granskat Resonium vid hyperkalemi (Evans -53, Flinn -61, Scherr -61, Steinmetz -61 och Fleischer -61). Dessa omfattar 5 – 32 patienter och är icke-kontrollerade. Patienter i samtliga studier (förutom Fleischer) fick lågkaliumkost utöver Resonium (en confounding behanding). I flera av studierna laxerades patienterna tills de fick flera diarréer dagligen (vilket också kan sänka kalium). Det görs ingen ordentlig statistisk analys. Samtliga studier är av låg metodologisk kvalité.

Det finns 2 retrospektiva registerstudier (Kessler -11 och Sandal -12) med 122-135 patienter som påvisar en sänkning av S-kalium 10 timmar (0.9-1.4mmol) respektive 24 timmar (17%) efter givet Resonium. Studierna är icke-kontrollerade och exkluderar patienter som fått andra behandlingar. Detta skapar en selektionsbias som gallrar fram patienter där läkaren ej ansett att annan terapi fordras. Dessa studier kan ej påvisa kausalitet.

En studie från -95 (Emmet) jämförde Resonium+Sorbitol mot andra laxerande och visade att störst diarré gav största minskningen i kalium. En kontrollerad studie från -98 (Gruy-Kapral) visade att Resonium gav ingen eller endast en trivial kaliumminskning efter 4 timmar. 2009 konstaterar en Cochrane studie att “there is no randomised evidence that potassium-exchange resins are effective…”.

*2. FASS-text*
FASS-texten baseras på de 5 studierna från 60-talet som diskuteras ovan.

*3. Godkännandeprocessen*
Resonium godkändes 25/5 1964. 5 månader tidigare, den 1:a januari 1964, började ny lagstiftning gälla. Innan dess baserades läkemedelsgodkännande på fallbeskrivningar och beprövad erfarenhet. Resonium godkändes endast 5 månader efter att Statens Farmaceutiska Laboratorium började ställa krav på vetenskapligt dokumenterad effekt. Detta kan ha bidragit till att Resonium blev godkänt trots mycket svag evidens.

Diskussion

Det finns inga högkvalitativa eller ens kontrollerade studier som visar att Resonium fungerar. Avsaknad av evidens betyder inte att vi vet att något INTE fungerar. Däremot bör man fråga sig
(1) bör vi använda oss av behandlingar som inte verkar fungera?
(2) finns det risk att Resonium förskjuter andra terapier som faktiskt fungerar?
(3) varför ska vi utsätta patienter för en terapi med okänd verkan men kända och vanliga biverkningar?

Leave a Reply