STROKE HOS BARN

Flicka, 4 år gammal, tidigare frisk och normalutvecklad. Okomplicerad vattkoppsinfektion 2 månader tidigare. Plötsligt svag i arm och ben samt hängande mungipa på höger sida. Hon inkommer till barnakutmottagning med hemiplegi samt central facialispares höger sida. DT är normal men akut MR med MR ango (i narkos) visar vä-sidig infarkt i  basala ganglier samt bild som vid dissektion i vänster a. media (M1). Hon inlägges på BIVA med heparininfusion. Återhämtar sig fint neurologiskt under första 1-2 veckorna, men viss preferens för vänster hand  kvarstår vid uppföljning efter en månad. 

Diagnos: Stroke efter varicellainfektion

Även barn och ungdomar kan drabbas av stroke. Då detta sker dröjer det ofta lång tid till rätt diagnos ställs. I en nyligen publicerad svensk studie hade endast 15% av barnen med arteriell ischemisk stroke fått rätt diagnos inom 6 timmar (1). Vi läkare associerar stroke med äldre patienter och missar kanske att ens överväga diagnosen hos barn. Men vad som gäller vid stroke hos vuxna gäller också för barn – rätt diagnos tidigt är viktigt! Vid hemorragisk stroke kan kirurgiska ingrepp komma i fråga och det är förstås viktigt att barnet övervakas på avdelning med rätt kompetens. Vid ischemisk stroke skall akutbehandling iform av kateterledd trombektomi samt systemisk eller intraarteriell trombolys övervägas. Trots den unga hjärnans plasticitet hade i en studie 85% av barnen någon form av funktionsnedsättning åren efter insjuknandet (2). Mortaliteten har angetts till 8-20% (2,3).

-Pernilla Grillner, du varit med och skrivit ett vårdprogram för stroke hos barn och nyligen skrivit en kommentar i Läkartidningen, och nu får vi möjlighet att höra dig prata om ämnet på Sweets. Vill du helt kort presentera dig?

Pernilla Grillner-Jag är barnneurolog på Astrid Lindgrens Barnsjukhus i Stockholm, och arbetar särskilt med barn med kärlsjukdomar i hjärnan som stroke, medfödda kärlmissbildningar, eller andra kärlsjukdomar, men även med barn med hjärntumör där frågan om diagnosfördröjning också är av betydelse.

-Vad tycker du är viktigast för att förbättra diagnostiken och omhändertagandet av dessa patienter?

-Inom barnstrokegruppen arbetar vi för att öka medvetenheten om stroke hos barn och de nya behandlingsmöjligheter som nu är aktuella även för barn. Jag tror att lätttillgängliga och överskådliga riktlinjer är viktigt för att möjliggöra rätt bedömning, snabb handläggning och möjlighet till behandling, oavsett om man söker vård på mindre eller större sjukhus.

-Finns det några särskilda “fallgropar” eller återkommande tankefel du stött på som bidrar till försenad diagnostik?

-De viktigaste fallgroparna eller tankefelen som görs är nog att inte överväga diagnosen eller att utgå från att det inte finns akutbehandling tillgänglig för barn. Det andra är nog osäkerhet om vilken undersökning som skall göras i första hand – DT el MR? Det gör att man förlorar tid som vi ju vet är avgörande för att möjliggöra ev beh insatser. Viktigt är också rätt vårdnivå med kunskap om övervakningsbehov mm.

-Hur rädda ska vi vara att beställa DT hjärna på barn? Känner du till data om långtidsrisken för strålningsinducerade maligniteter efter DT hjärna i denna population? Hur resonerar du kring den potentiella risken att ökad medvetenhet om tillstånden kan leda till ökad strålningsexposition?

-Om en allvarlig diagnos som stroke misstänks och möjlighet till behandling finns överväger det risken av den strålning som barnet utsätts för. Stråldosen ökar om DT angio görs och vi har därför föreslagit en åldersgräns på 6 år. Om tillgängligheten för MR och narkos (vilket krävs för många barn) var god skulle det vara ett bättre alternativ men eftersom det inte är fallet på de flesta sjukhus idag, rekommenderar vi i första hand DT i våra riktlinjer. Men, självklart skall ingen undersökning göras om det inte är motiverat. Det är därför också viktigt att tidigt ta kontakt med bakjour eller gärna barnneurolog för diskussion.

-Det finns (särskilt internationellt) olika tolkningar av det vetenskapliga underlaget för trombolys vid stroke hos vuxna, och vissa ifrågasätter till och med huruvida behandlingen kan anses vara evidensbaserad. Vad är din bedömning av nyttan kontra risken vid tidig trombolys (<4,5 timmar) hos barn?

-Systemisk trombolys hos barn finns inte väl studerat och de studier som finns har visat på en hög risk för komplikationer, sannolikt pga sen diagnos och sen start av beh. Det finns dock ingen anledning att tro att t ex tonåringen med misstänkt tromboembolisk stroke skulle ha mindre nytta av akut behandling än den unge vuxne. Nya behandlingsmetoder medför också att akut intervention under ett utvidgat tidsfönster bör övervägas, t ex trombektomi/selektiv trombolys vid tromboemboliskt stroke, , eller vid sinustrombos som progredierar, liksom angioplastik/-embolisering vid dissektion.

-Ni skriver i er kommentar i Läkartidningen att vi bör eftersträva att en kontinuerlig vårdkedja skapas även för barn med stroke. I vårdprogrammet står att tidig transport till universitetsklinik skall övervägas. Hur ser du på möjligheterna att implementera en sådan vårdkedja i hela Sverige givet de resurser för snabb transport sjukvården har idag? 

-Innan “rädda hjärnan-konceptet” implementerades för behandling av stroke hos vuxna såg man stora svårigheter. Utmaningarna för att barn med stroke ska få en lika god vård är kanske ännu större eftersom antalet fall per år är betydligt färre och handläggningen inte möjlig att standardisera på samma sätt som inom vuxen världen, exv är ’strokelarm’ för barn motsvarande vuxensidan svårt att etablera. Däremot kan vi genom ökad medvetenhet sträva efter förbättrad diagnostik, tidig kontakt med och vb transport till interventionellt centrum, samt vård på avdelningar med kompetens och erfarenhet av barn med akutneurologiska tillstånd. Vi behöver tänka på nya sätt, just nu arbetar vi bl a med att anpassa triageringsverktyg på akutmottagningarna till de nya riktlinjerna. Sedan är det också viktigt att utvärdera resultatet av en ändrad vårdstrategi.

Flicka 17 år med hereditet för migrän och tromboembolism. Hon har haft migrän i två-tre år, med tillkomst av hemiplegiska borfall på vänster sida vid två tillfällen senaste månaderna. DT hjärna har vid dessa tillfällen varit normal. Imigran seponerades efter första hemiplegiska anfallet. 

Någon månad därefter fick hon plötsligt svaghet i höger arm och ben när hon hoppade mellan stenar på en strand. Hon hade svårt att få fram ord. Man väntadepå att huvudvärken skulle komma men det gjorde det inte och efter flera timmar söker hon akut. Hon läggs in för observation men utan utredning trots att hemiplegin kvarstår. Efter 3 dygn kommer flickan för ett planerat återbesök till barnneurologen med kvarstående dysfasi, högersidig central facialispares och paretisk högerarm. DT och MR visar då en vänstersidig infarkt i basala ganglierna. Angiografi är normal. Hjärteko (transesofagalt) påvisar ASD. Koagulationsutredningen utfaller normal och hon behandlas med Trombyl initialt men senare Waran inför slutning av ASD. Hon återhämtar sig neurologiskt i stort sett fullständigt men har en kvarstående synfältsdefekt och fortsatt besvärlig migrän.

Diagnos: Stroke vid hemiplegisk migrän

1. Christerson S, Strömberg B. Childhood stroke in Sweden I: incidence, symptoms, risk factors and short-term outcome. Acta Paediatr. 2010;99(11):1641-9.

2. Christerson S, Strömberg B. Stroke in Swedish children II: long-term outcome. Acta Paediatr. 2010;99(11):1650-6.

3. Kleindorfer D, Khoury J, Kissela B, et al. Temporal trends in the incidence and case fatality of stroke in children and adolescents. J Child Neurol. 2006;21(5):415-8.

Av Dan Sandberg, ST-läkare i akutsjukvård på St Görans sjukhus

Leave a Reply