Fredrik Sjöstrand, KI/SÖS är överläkare och har deltagit i SBUs projektgrupp för Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre. Han talar om hur vi tar hand om äldre på akuten och hur denna grupp triageras.
Akutmottagningen (AKM) är en naturlig plats för selektion av gamla och sköra patienter. Vem har en alltför instabil situation för att skrivas ut till ordinärt boende? Vem får tillgång till geriatriskt inriktat omhändertagande och vem får ”vanlig vård”?
Enligt en praxis-undersökning från SBU har svenska akutmottagningar inte geriatrisk specialistkompetens på plats för individuella bedömningar [1] och det är ovanligt med validerade och reliabla riktlinjer.
Begreppet CGA, Comprehensive Geriatric Assessment, har blivit alltmer populärt att använda i Sverige när man diskuterar vård och omsorg av äldre, så även inom akutsjukvården. CGA innefattar multi-disciplinära team som arbetar med medicinska, funktionella, sociala och psykologiska problem utifrån ett helhetsperspektiv och en långsiktighet i planeringen av omhändertagandet.
CGA är egentligen ingen nyhet utan syftar på det arbetssätt som har präglat svensk geriatrisk specialistsjukvård under de senaste tjugo åren, men arbetssättet har inte spridit sig till andra specialiteter.
Oavsett kompetensnivå på akuten, är det viktigt att rätt patient erbjuds de resurskrävande CGA-insatserna och att en säker bedömning görs av de patienter som skrivs hem från akuten. Validerade och reliabla beslutsstöd kan spela stor roll avseende vårdkvalitet och patientsäkerhet. Arbetar man enligt de här beslutstöden erbjuds även en jämlik och standardiserad vård och man kan optimera resursutnyttjandet. På Sweets 2014 presenteras ett sådant beslutstöd och den multi-nationella studien bakom[2-4].
CGA på akutsjukhus
I en Cochrane-översikt från 2011 påvisade Ellis och medarbetare att CGA inom akutsjukvården ökar chanserna att bo kvar i eget boende (25 %) och att insatserna ger en reduktion av mortaliteten med 24 %. Dessutom såg man en minskad risk för ytterligare vård- och omsorgsbehov 6 månader efter erhållen CGA-insats [5]. SBUs systematiska översikt från 2013 stödjer i princip dessa resultat men fann även fördelar med CGA avseende ADL-nivå, då fler patienter behöll sin ADL-nivå efter 6 månader [6]. De här positiva resultaten gäller för den grupp äldre som klassificerats vara sköra, medan CGA-insatser till en oselekterad grupp äldre inte visat sig bättre än vanlig vård.
Beslutstöd för att identifiera sköra äldre på akutmottagningen
I svensk sjukvård används beslutsstöd för akutvård av äldre i mycket begränsad omfattning, och de få som finns är oftast inte testade för reliabilitet eller validitet. Internationellt har man däremot testat olika beslutstöd för selektion av sköra äldre, men det är svårt att bedöma hur väl de fungerar i kliniskt bruk då de testats på enstaka sjukhus och i begränsad omfattning [7].
Målsättningen med den här studien var att översätta och testa ED instrumentet från interRAI i flera länder och på flera akutsjukhus. Med hjälp av resultat från studien utvecklades ett enkelt screeningverktyg för selektion av sköra äldre.
Resultat
Studien resulterade i ett beslutstöd för att selektera fram de sköra äldre som har nytta av geriatriskt omhändertagande.
Dessutom gav studien en beskrivning av äldre patienters olika behov på två svenska akutmottagningar. Här utgick man från CGA principer och granskade behoven holistiskt. Vidare presenteras resultat som återbesök till AKM, återinläggning akutsjukhus och död 28 dagar efter akutbesöket och patientpopulationerna delades in i hög-, medel- och låg risk grupper. Resultaten är inskickade till Läkartidningen februari 2014 och du får förstås höra mer på SWEETs.
Referenser
1. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre.. 2013;221: 2. Costa et al. Geriatric Syndromes Predict Post-Discharge Outcomes among Older Emergency Department Patients: Academic Emergency Medicine. In press;
3. Costa AP. Older Adults Seeking Emergency Care: An Examination of Unplanned Emergency Department Use, Patient Profiles, and Adverse Patient Outcomes Post Discharge [dissertation]. University of Waterloo: Ontario, Canada.; 2013.
4. Gray et al. Profiles of Older Patients in the Emergency Department: Ann Emerg Med. 2013;62:467-74.
5. Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;343:d6553.
6. Ekdahl et al. Vård av sköra äldre – evidensbaserad metod finns. Läkartidningen. 2014;111:
7. Moon et al. Screening for risk of readmission of patients aged 65 years and above after discharge from the emergency department: predictive value of four instruments. Eur J Emerg Med. 2007;14:315-23.